Anksiozni poremećaji
Anksiozni poremećaji (AP) predstavljaju skupinu različitih medicinskih stanja u kojima dominiraju zabrinutost, strah, tjeskoba, strepnja, napetost ili nemir. Psihofarmakoterapija predstavlja temelj uspješnog liječenja anksioznih poremećaja, ali bez psihoedukacije pacijenta i njegove obitelji, te kognitivno-emocionalno-bihejvioralne terapije i promjene životnog stila i bazičnih uvjerenja pacijenta često je nemoguće postići izlječenje. U aktualnom članku pročitajte više o klasifikaciji, epidemiologiji, patofiziologiji, dijagnozi i liječenju anksioznih poremećaja.
Definicija i klasifikacija
Epidemiologija
Patofiziologija
Najpoznatije psihoanalitičke teorije su:
Klinička slika
Dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza
Liječenje
Literatura
Definicija i klasifikacija
Anksiozni poremećaji (AP) predstavljaju skupinu različitih medicinskih stanja u kojima dominiraju zabrinutost, strah, tjeskoba, strepnja, napetost ili nemir. Ovdje se ubrajaju tzv. primarni anksiozni poremećaji kao što su: fobični anksiozni poremećaji (agorafobija-F40.0, socijalna fobija-F40.1, specifične fobije-F40.2), zatim panični poremećaj (F41.0), opći anksiozni poremećaj (F41.1), obuzeto-prisilni poremećaj (F42), akutna reakcija na stres (F43.0), posttraumatski stresni poremećaj (F43.1), poremećaj prilagodbe (F43.2), te sekundarni anksiozni poremećaji kao što su anksiozni poremećaj zbog općeg zdravstvenog stanja (F06.4) i anksiozni poremećaji prouzročeni psihoaktivnim tvarima. Katkada je nemoguće odrediti pravu prirodu poremećaja pa govorimo o nespecificiranom anksioznom poremećaju (F41.9).
AP imaju veliko medicinsko, socijalno i ekonomsko značenje zbog svoje velike učestalosti, negativnog utjecaja na kvalitetu života, radno i socijalno funkcioniranje, te velikih indirektnih i direktnih troškova.
Epidemiologija
Prevalencija AP varira u različitim sredinama. Za agorafobiju (AF) navodi se životna prevalencija oko 1-2%, za specifične ili jednostavne fobije (JF) oko 10%, za socijalne fobije (SF) oko 13%, za panični poremećaj (PP) oko 3.5%, za generalizirani ili opći anksiozni poremećaj (GAP) oko 5%, obuzeto-prisilni poremećaj (OBP) oko 2.5%, posttraumatskog stresnog poremećaja (PTSP) od 1-14%.
Patofiziologija
Dokazana je uloga genetskih čimbenika u nastanku primarnih anksioznih poremećaja. Velika važnost pridaje se predispoziciji ili sklonosti neke osobe ka anksioznom reagiranju u stresogenim životnim situacijama. Psihoanalitičke teorije pretpostavljaju nesvjesni intrapsihički konflikt koji je u svezi s neprihvatljivim seksualnim ili agresivnim impulsima.
Najpoznatije psihoanalitičke teorije su:
1. teorija o transformaciji libida u anksioznost (neiskorištena seksualna energija),
2. signalna teorija anksioznosti (upozorenje na nesvjesne impulse i opasnost),
3. teorija o porođajnoj traumi kao prototipu anksioznosti,
4. separaciona teorija anksioznosti (strah od odvajanja).
Bihejvioralne teorije pridaju važnost hipersenzibilizaciji i kondicioniranju kada dolazi do vezivanja reakcije straha i anksioznosti tijekom nekog neugodnog i traumatskog iskustva na prethodno neutralne stimuluse. Prema kognitivnim teorijama anksiozni poremećaji uzročno su povezani s negativnim mislima ili bazičnim uvjerenjima pacijenta o sebi i/ili svijetu. Biologijske teorije anksiozne poremećaje dovode u svezu s poremećajem u neuronalnoj komunikaciji i disbalansom ekscitacijskih i inhibicijskih neurotransmitorskih sustava. Zanimljiva je hipoteza o pomaku senzitivnosti benzodiazepinskih receptora, te pretjeranom stvaranju anksiogenih tvari, odnosno smanjenju endogenih anksiolitičkih tvari u mozgu. Važna uloga se pripisuje i disfunkciji lokus ceruleusa i noradrenergičnih struktura (tzv. teorija lažnog alarma), ali i nukleus rafe i serotoninergičnih struktura (terapijski učinak selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina - SSRIs).
Klinička slika
Anksiozni poremećaji mogu se očitovati u vidu kontinuirane anksioznosti (GAP, PTSP, ASP), ili epizodične (paroksizmalne) anksioznosti u bilo kojoj situaciji (PP, PTSP), ili samo u određenim situacijama (JF,SF,AF,) kao i miješanim slikama (PP s AF, GAP s PP). Razlikujemo akutne od kroničnih anksioznih poremećaja.
Raznovrsni su simptomi psihičke (osjećaj strepnje, unutarnjeg nemira, tjeskobe, zabrinutosti, napetosti, nervoze, neugodnog iščekivanja) i somatske anksioznosti i straha što se javljaju u anksioznim poremećajima u vrlo različitim kombinacijama
vegetativnih ili autonomnih:
01. palpitacije, lupanje srca ili tahikardija,
02. znojenje,
03. drhtanje ili osjećaj treperenja,
04. suha usta kad nisu posljedica uzimanja lijekova ili dehidracije;
abdominalnih i torakalnih:
05. teškoće u disanju,
06. osjećaj nedostatka zraka ili otežanog disanja;
07. bol u prsima ili nelagoda,
08. mučnina ili abdominalni distres (npr. kruljenje crijeva),
mentalnih:
09. osjećaj vrtoglavice, nestabilnosti, omaglice ili gubitka kontrole,
10. osjećaj derealizacije ili depersonalizacije,
11. strah od gubitka kontrole, ludila ili nestanka,
12. strah od smrti;
općih:
13. napadaji topline ili hladnoće,
14. osjećaj obamrlosti ili bockanja po tijelu,
mišićno-tenzionih:
15. napetost ili bol u mišićima,
16. nemir ili nemogućnost opuštanja,
17. osjećaj kao da je na rubu,
18. osjećaj knedle u grlu ili otežanog gutanja;
i drugih nespecifičnih simptoma:
19. pretjerane reakcije ili prepasti na mala iznenađenja,
20. poteškoće koncentracije ili osjećaj praznine u glavi zbog briga i anksioznosti,
21. perzistentna razdražljivost,
22. otežano usnivanje zbog briga.
Anksioznost može biti povezana i s neugodnim, neželjenim i samonametajućim mislima i prisilnim radnjama i ritualima kao što je to slučaj u obuzeto-prisilnom poremećaju. Prisilna zamišljanja zastrašujućih scena (ubojstva, samoubojstva, bizarni seksualni odnosi i druge radnje) mogu izluđivati oboljele. Najčešće prisilne radnje koje su usmjerene na smanjenje ili neutraliziranje tjeskobe koje izazivaju prisilne misli su čišćenje i pranje, provjeravanje nečega, brojanje, skupljanje i gomilanje različitih predmeta, dodirivanje, itd.
Dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na temelju dogovorenih kriterija prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (MKB-10) Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) ili DSM-IV Američkog psihijatrijskog udruženja (APA).
Prema MKB-10 dijagnostički kriteriji za agorafobiju su strah ili izbjegavanje najmanje 2 od situacija kao što su mnoštvo ljudi, javna mjesta, putovanja i odlazak od doma pri čemu moraju biti prisutna i najmanje 2 od anksioznih simptoma navedenih u kliničkoj slici barem u jednoj od fobičnih situacija.
Dijagnoza socijalne fobije postavlja se na temelju straha ili izbjegavanja različitih socijalnih situacija jer pacijent vjeruje da će biti u centru pažnje ili da će se obrukati, posramiti ili ispasti glup (jedenje u restoranima, nastup na javnim mjestima, zabave, sastanci, itd.) pri čemu moraju biti prisutna još najmanje 2 od sljedeća 3 simptoma: crvenjenje ili tresenje, strah od povraćanja i nagon na mokrenje ili defekaciju ili pak strah od njih.
Dijagnoza jednostavne fobije postavlja se na temelju straha ili izbjegavanja nekih specifičnih situacija ili objekata pri čemu su prisutni simptomi anksioznosti navedeni u kliničkoj slici.
Dijagnoza paničnog poremećaja postavlja se na temelju postojanja paničnih ataka (napadaja) ili epizoda jake anksioznosti ili straha koje počinju naglo i bez povoda, svoj maksimum dostižu za nekoliko minuta i spontano prolaze za nekoliko desetaka minuta pri čemu moraju biti prisutna najmanje 4 od prvih 14 u kliničkoj slici navedenih anksioznih simptoma, a od toga barem 1 vegetativni.
Dijagnoza generaliziranog anksioznog poremećaja postavlja se na temelju postojanja izražene napetosti, strepnje i zabrinutosti oko svakodnevnih životnih situacija i problema u trajanju od najmanje 6 mjeseci i uz prisustvo najmanje 4 od navedena 22 simptoma.
Dijagnoza obuzeto-prisilnog poremećaja postavlja se na temelju prisustva opsesivnih misli i kompulzivnih radnji tijekom većine dana u razdoblju od najmanje 2 tjedna. Prisilne misli izazivaju tjeskobu, kao i ne izvršavanje prisilnih radnji i rituala.
O akutnom stresnom poremećaju radi se kada se simptomi anksioznosti pojave odmah nakon traume, traju najmanje 2 dana i povlače se unutar 4 tjedna. Kada simptomi traju dulje od 4 tjedna postavlja se dijagnoza posttraumatskog stresnog poremećaja ako su prisutni simptomi ponovnog proživljavanja psihotraume u snovima ili na javi, izbjegavanje svega što podsjeća na traumatsku situaciju i stanje pojačane pobuđenosti.
Diferencijalna dijagnoza
Neprepoznati i neliječeni anksiozni poremećaji često dovode do alkoholizma i tabletomanije.
Anksioznost može biti prisutna kao simptom ili sindrom u cijelom nizu različitih primarno tjelesnih i neuroloških bolesti i značajno utjecati kako na stupanj patnje bolesnika tako i na ishod liječenja. S druge strane primarno anksiozni poremećaji mogu imitirati različite primarno tjelesne ili neurološke bolesti i potaknuti na obavljanje brojnih skupih pretraga.
Panični poremećaj može imitirati srčani infarkt, tranzitorne ishemične atake mozga, pulmonalnu emboliju, paroksizmalnu supraventrikularnu tahikardiju, tzv. parcijalnu epilepsiju, hipoglikemične epizode, feokromocitom, mastocitozu, karcinoidni sindrom, hipertireozu. Panične atake mogu biti posljedica zlouporabe različitih droga, npr. kokaina, amfetamina, itd., ali i marihuane i alkohola. Isto tako pretjerano uzimanje kofeina može dovesti do paničnih ataka. Mogu biti i simptom sustezanja od alkohola.
Neprepoznati i neliječeni anksiozni poremećaji često dovode do alkoholizma i tabletomanije.
Liječenje
Zadaća liječnika obiteljske medicine jest u prepoznavanju i liječenju svih blago do umjereno izraženih anksioznih poremećaja.
Psihofarmakoterapija predstavlja temelj uspješnog liječenja anksioznih poremećaja, ali bez psihoedukacije pacijenta i njegove obitelji, te kognitivno-emocionalno-bihejvioralne terapije i promjene životnog stila i bazičnih uvjerenja pacijenta često je nemoguće postići izlječenje. Nekada se držalo kako je depresija primarna indikacija za primjenu antidepresiva, a anksiozni poremećaji za primjenu anksiolitika. Danas je taj stav posve promijenjen tako da antidepresivi, prije svega SSRIs predstavljaju temeljnu psihofarmakoterapiju anksioznih poremećaja, posebice u fazi stabilizacijske faze liječenja i prevencije novih epizoda bolesti.
Benzodiazepini imaju važnu ulogu ako se racionalno primjenjuju u liječenju akutne faze bolesti zbog svojega brzog i djelotvornog učinka na otklanjanje akutnih simptoma anksioznosti. Kada se nakon akutne faze kombiniranog liječenja antidepresivima i benzodiazepinima eliminiraju simptomi bolesti benzodiazepine treba postupnim smanjivanjem doze isključiti, a terapija održavanja i profilaktična primjena provode se antidepresivima. Niskopotentni benzodiazepini kao što je primjerice oksazepam djelotvorni su prije svega u stanjima kontinuirane anksioznosti, npr. generalizirani anksiozni poremećaj, akutni stresni poremećaj, itd., dok su u stanjima epizodične anksioznosti, prije svega za liječenje paničnog poremećaja djelotvorniji visokopotentni benzodiazepini (alprazolam, klonazepam, lorazepam).Oksazepam je zbog svoje specifične farmakokinetike anksiolitik jako dobre podnošljivosti, a posebice je prikladan za liječenje kontinuirane anksioznosti u osoba starije životne dobi, te u bolesnika s oštećenom jetrom.
U liječenju miješanih anksiozno-depresivnih poremećaja dobri rezultati postižu se i s primjenom maprotilina. Maprotilin se kao tzv. noćni antidepresiv zbog dobrog učinka na san može vrlo dobro kombinirati s dnevnim antidepresivima iz skupine SSRIs. Primjena maprotilina može omogućiti pacijentima s generaliziranim anksioznim poremećajem lakše skidanje s benzodiazepina.
Veoma važna zadaća liječnika primarne zdravstvene zaštite i obiteljske medicine jest u prepoznavanju i liječenju svih blago do umjereno izraženih anksioznih poremećaja, prije svega općeg anksioznog poremećaja, paničnog poremećaja, miješanog anksiozno depresivnog poremećaja i akutnog stresnog poremećaja.
Literatura:
1. American Psychiatric Association: Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders. Compendium 2000. Washington D.C. 2000.
2. Den Boer JA (ur): Clinical Management of Anxiety. Marcel Dekker, Inc., New York, 1997.
3. Jakovljević M, Lacković Z i sur.: Benzodiazepini u suvremenoj medicini. Medicinska naklada Zagreb, 2001.
4. Joseph S: Symptom-Focused Drug Therapy for Managed Care. The Haworth Medical Press, Inc., New York London, 1997.
5. Schatzberg A Nemeroff CB (ur): Textbook of Psychopharmacology.
Second Edition. American Psychiatric Press, Inc., Washington DC, 1998.
6. Tyrer P, Harrison-Read P Van Horn E: Drug Treatment in Psychiatry, Butterworth Heinemann, 1997.
o autoru
Prof. dr. Miro Jakovljević
Pročelnik Zavoda za kliničku psihofarmakologiju i biologijsku psihijatriju
Psihijatrijska klinika Medicinskog fakulteta i KBC Zagreb
( Izvor: www.plivamed.com )
OnLine psihološko savjetovalište, Magistar psiholoških znanosti Sandra Jovanović Miljko Specijalist traumatske psihologije, ponedeljak-subota od 18 do 19 sati www.Psycholog.Bayern email:
