Poremećaji spavanja u djece

Poremećaji spavanja u djece

Liječnici koji rade s djecom vrlo su često suočeni s problemima i brigom roditelja uzrokovanih poteškoćama u spavanju njihove dojenčadi i djece. Ovi ne tako rijetki problemi pogađaju 15-35% dojenčadi, s poljedičnom izmorenošću roditelja, depresijom majke, utjecajem na ponašanje i razvoj djeteta, te narušavanjem odnosa dijete - roditelj.


Uvod

Najčešći problemi

Posljedice

Mogućnost intervencije

Literatura

Uvod

Stanje obilježeno karakterističnim nepokretnim položajem, te reverzibilno smanjenom osjetljivošću na vanjske podražaje, samo je jedna od definicija sna.
Razlikujemo dva tipa: NREM (non-rapid eye movement) i REM (rapid eye movement) spavanje. NREM spavanje je razdoblje sna bez snova, tijekom kojeg je moždana aktivnost karakterizirana sporim valovima visoke voltaže, a koji čini oko 80% ukupnog spavanja. REM spavanje je praćeno brzim valovima niske voltaže, uz promjene aktivnosti autonomnog živčanog sustava (srčana frekvencija, disanje). Ovo je razdoblje udruženo sa snivanjem, nevoljnim trzajima mišića vilice i brzim pokretima očiju. Pojavljuje se tri do četiri puta tijekom noći u razmacima od 80 do 120 minuta, a čini oko 20% spavanja. Međutim, razdoblja NREM i REM spavanja javljaju se u novorođenačkom razdoblju u jednakom omjeru, da bi u dobi od 8 mjeseci NREM faza činila dvije trećine spavanja.
Jedno od mogućih objašnjenja promjenjivosti i neregularnosti sna dojenčeta, osobito ako znamo da se dijete budi upravo u REM fazi sna, vjerojatno je i stupnjevito smanjenje udjela REM faze spavanja tijekom prve dvije godine djetetova života. Stoga je osobito važna primarna prevencija poremećaja spavanja upravo u prvih šest mjeseci života dojenčeta, kada će roditelji omogućiti svom djetetu takve uvjete u kojim će dojenče "učiti usnivati" samostalno, dok će roditelji povremeno tolerirati kratka razdoblja plača.

Najčešći problemi
Granica između normalnog i poremećenog sna nije jasno definirana, što osobito vrijedi za san novorođenčeta. Nakon tog razdoblja, normalan san može biti definiran kao količina i kvaliteta NREM i REM faza spavanja neophodna za osvježenje organizma. Poremećaji spavanja sva su stanja povezana sa narušavanjem sna, koja mogu omesti normalni rast i razvoj djeteta, emocionalno i psihološko zdravlje. Mala djeca, za razliku od veće djece i adolescenata ne žale se na probleme sa spavanjem, te se kod procjene određenog poremećaja oslanjamo na dojmove roditelja i osobnu prosudbu. Od velike pomoći može biti "dnevnik spavanja" kojeg vode roditelji tijekom najmanje dva tjedna, čime se nastoji osigurati objektivnost u procjeni navedenih poteškoća. Svakodnevne aktivnosti, drijemanje tijekom dana, pospanost, vrijeme uzimanja obroka, uzimanje lijekova ili kave podaci su koje je neophodno saznati od roditelja radi evaluacije poremaćaja spavanja.
Poremećaji sna klasificiraju se u dvije kategorije. Disomnije su poremećaji u kojima djeca teško usnivaju, teško prospavaju cijelu noć ili imaju pretjerano duga razdoblja pospanosti tijekom dana. Nasuprot tome parasomnije su razvojni poremećaji koji uključuju buđenje i različite stupnjeve budnosti kada je djete već zaspalo. Obično se javljaju u dobi 3 do 8 godina i postupno nestaju sa starenjem djeteta. Osvrnut ćemo se samo na one najčešće.

Sindrom obstruktivne apneje u spavanju najčešće se javlja u predškolske djece, a karakteriziran je djelomičnom ili potpunom obstrukcijom gornjih dišnih putova tijekom sna. Može biti udružen s hrkanjem, gušenjem, kroničnim rinitisom, disanjem na usta, upalama srednjeg uha, te učestalim infekcijama gornjih dišnih puteva. Stanje se vrlo često rješava odstranjenjem tonzila operativnim putem. Ovaj je poremećaj nužno razlikovati od epizoda prestanka disanja ili "epizoda zamiranja" (ALTE - apparent life - threatening event) koje se mogu javiti u dojenčadi tijekom sna, a koje su povezane sa sindromom iznenadne smrti dojenčadi (SIDS - sudden infant death syndrome).
Noćni strahovi se javljaju u 1-6% pedijatrijske populacije, obično u dobi od 18 mjeseci do 6. godine. Noćne more javljaju se mnogo češće, u 25-50% djece u dobi 3 do 6 godina, podjednako u oba spola. Obično su uzrokovane događajem ili iskustvom koje je dijete doživjelo tog dana, pa se pažljivim razgovorom može pokušati doznati što ih je uzrokovalo, kako bi se navedeni čimbenici reducirali ili uklonili. Osnovne su razlike između noćnih strahova i noćnih mora prikazane u dolje navedenoj tablici.

Posljedice
Za razliku od odraslih djeca ne pokazuju tipične znakove poput pospanosti ili zijevanja, nego uglavnom nervozu, hiperaktivnost, poremećaj pažnje ili niski prag frustracije.


Mnogo je dokaza o negativnim posljedicama koje poremećaji spavanja mogu imati na zdravlje djeteta, bilo da se radi o kognitivnim sposobnostima, ponašanju ili emocijama. Rezultati studija ukazuju na veću učestalost poremećaja spavanja u djece sa poremećajem hiperaktivnosti/deficita pažnje (ADHD - attention deficit hyperactivity disorder). Također je zamijećeno više padova, ozljeda na biciklu i drugih nezgoda u djece koja nisu imala dovoljno sna, čime se značajno povećava morbiditet i mortalitet te skupine.


Mogućnost intervencije
Vrlo je važno usvajanje dobrih navika spavanja, pri čemu se kao osobito važno ističe stavljati dojenčad u dobi 3 do 6 mjeseci u krevet pospane, ali budne. Na taj se način dojenčad uče usnivati samostalno, bez stalne nazočnosti roditelja.


U slučaju kada se poremećaj spavanja javlja kao posljedica nekog pedijatrijskog, psihijatrijskog ili drugog poremećaja, liječenje je usmjereno tom primarnom poremećaju. Na primjer, u slučaju obstruktivne apneje u spavanju poboljšanje se može postići operativnim zahvatom (tonziloadenektomija), primjenom maske uz trajno pozitivni tlak u dišnim putovima, izbjegavanjem alkohola i sedativa, spavanjem na leđima ili boku.
Od farmakoloških metoda za poremećaje sna na raspolaganju su nam hipnotici (najčešće benzodiazepini), antidepresivi, antihistaminici. Iako ga ne ubrajamo u skupinu tradicionalnih hipnotika, postoji mnogo objavljenih radova o primjeni egzogenog melatonina u djece s poremećajem spavanja, kroničnom nesanicom, ADHD sindromom, neurološkim oštećenjima. Melatonin je neurohormon uključen u reguliranje ciklusa budnost - spavanje. Izlučuje ga hipofiza tijekom mraka, dok je sekrecija tijekom dana minimalna. Proizveden je prije dva desetljeća, a prvi objavljeni slučaj primjene u djece datira iz 1991. Od tada je provedeno mnogo studija, u kojima je primjenjivana doza melatonina bila od 2,5 do 10 mg (u starije djece) per os, prije spavanja. U navedenim studijama melatonin je dobro toleriran, a kao moguće nuspojave navode se glavobolja, pretjerana sedacija, prolazna depresija uglavnom kod doza većih od 8mg/dan. Primjećeni su i izolirani slučajevi osipa, psihotičnih reakcija, ginekomastije, pogoršanja epi napadaja, autoimunog hepatitisa (zbog čega se melatonin ne preporuča bolesnicima sa autoimunim bolestima).
Brojne su mogućnosti nefarmakološke inervencije. Najčešće korištene psihološke terapijske metode su: kontrola podražaja, restrikcija spavanja, relaksacijski trening, učenje navika spavanja, kognitivna i bihejvioralna terapija. Vrlo je raširena uporaba različitih čajeva (ginseng, kava - kava, valerijana), iako su moguće interakcije i neželjene posljedice dokazane u brojnim studijama, a njihova učinkovitost dvojbena.
Pomaže li povijanje dojenčeta? Iako skromni, postoje dokazi o tome da povijanje doista povećava učinkovitost spavanja. NREM faza sna javlja se u većem udjelu, a manje je i buđenja tijekom spavanja. Međutim, istodobno se povećava i prag osjetljivosti dojenčeta na podražaje iz njegove okoline. Nasuprot tome, vrlo je važno usvajanje dobrih navika spavanja, pri čemu se kao osobito važno ističe stavljati dojenčad u dobi 3 do 6 mjeseci u krevet pospane, ali budne. Na taj se način dojenčad uče usnivati samostalno, bez stalne nazočnosti roditelja. Većoj djeci se važnost redovitih odlazaka na spavanje u isto vrijeme, kao i utjecaj duljine spavanja na zdravlje može i objasniti.
Na sreću, problemi sa spavanjem u pedijatrijskoj praksi lako se mogu prevenirati, ali i liječiti. Iako su većina tih problema prolazni i ne ostavljaju trajne posljedice, izreka da djete sve to jednostavno "preraste", nije točna. Neki unutarnji i vanjski rizični čimbenici (temperament djeteta, kronična bolest, neurorazvojna odstupanja, depresija majke, stres u obitelji) mogu dovesti do razvoja kroničnih poremećaja spavanja, koji definitivno traže našu pomoć, interveciju i individualizirani pristup svakom djetetu.
Poruka je ne zaboraviti da se najčešći problemi povezani sa spavanjem u djece mogu prevenirati stvaranjem optimalnih uvjeta u kojima će djete samo učiti spavati, uz nezamjenjivu potporu roditelja.

Literatura
1.    Dorland I, Newman WA. Dorland's Ilustrated Medical Dictionary 28th ed. Saunders.
2.    France KG, Blampied NM. Infant sleep disturbance: Descritption of a problem behaviour process. Sleep Medicine Reviews 1999;3(4):265-280.
3.    Davis KF, Parker KP, Montgomery GL. Sleep in Infants and Young Children: Part Two: Common Sleep Problems. J Pediatr Health Care 2004;18(3):130-137.
4.    Ferber R. Solve your child's sleep problems. Simon and Schuster, New York 1985.
5.    Kralik S, Grgurić J, Rodin U. Sindrom iznenadne dojenačke smrti (SIDS) u Republici Hrvatskoj. Lijec Vjesn, 2003;125:251-254.
6.    Alvarez GG, Ayas NT. The Impact of Daily Sleep Duration on Health: A Review of the Literature. Prog Cardiovasc Nurs 2004;19(2):56-59.
7.    Anders TF, Eiben LA. Pediatric sleep disorders: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child ?36:9-20.
8.    Buck ML. The Use of Melatonin in Children With Sleep Disturbances. Pediatr Pharm 2003;9(11).
9.    Owens JA. Challenges in managing sleep problems in young children. Western Journal of Medicine 2000;173:38.
10.    Chervin RD, Archbold KH, Panahi P, Pituch KJ. Sleep problems seldom addressed at two general pediatric clinics. Pediatrics 2001;107:1375-1380.
11.    Atkinson E, Vetere A, Grayson K. Sleep disruption in young children: The influence of temperament on the sleep patterns of pre-school children. Child Care Health Dev 1995;21:233-246.
12.    Owens JA, Opipari L, Nobile C, Spirito A. Sleep and daytime behavior in children with obstructive sleep apnea and behavioral sleep disorders. Pediatrics 1998;102:1178-1184.

Autor: Sandra Kralik, dr. med.
Klinika za dječje bolesti Zagreb,Zavod za anesteziju, reanimaciju i intenzivno liječenje
( Izvor: www.plivamed.net)

OnLine psihološko savjetovalište, Magistar psiholoških znanosti Sandra Jovanović Miljko Specijalist traumatske psihologije, ponedeljak-subota od 18 do 19 sati www.Psycholog.Bayern email: Ova e-mail adresa je zaštićena od spambota. Potrebno je omogućiti JavaScript da je vidite.