Anoreksija nervoza
Poremećaji hranjenja rezultat su međusobnog djelovanja niza čimbenika, a mogu uključivati brojne biološke, socijalne i psihološke uzroke i kulturu u kojoj postoji obilje hrane i opsjednutost mišlju o mršavosti. U poremećaje hranjenja ubrajaju se pretilost, anorexia nervosa i bulimia nervosa. Od anoreksije boluje 0.5 - 1 % adolescentica, a smrtnost se pojavljuje u do 9% slučajeva (isključujući samoubojstvo). Stoga je anoreksija nervoza (AN) ozbiljan i potencijalno letalan poremećaj hranjenja, karakteriziran dubokim poremećajem doživljavanja slike vlastitog tijela, obuzetošću mršavošću i gubitkom tjelesne težine bez organskog uzroka.
Povijesne činjenice
Tko obolijeva od anoreksije?
Epidemiologija
Etiologija
Biološki čimbenici
Psihološki i psihodinamski čimbenici
Socijalni čimbenici
Klinička slika
Diajgnoza i diferencijalna dijagnoza
Liječenje
Literatura
Povijesne činjenice
Prvi klinički opisi anoreksije nervoze datiraju iz prošlog stoljeća. Louis-Victor Marcé opisao je anoreksiju 1859., više od desetljeća prije Gull-a i Lasegue-a. Njegov opis vrlo je plastičan; opisuje pacijenticu bez imalo masnog tkiva, mršavu poput skeleta, suhih usta i kože, filiformnog pulsa, opstipiranu, koja je uzimala minimalne količine hrane. Marcé posebno opisuje da su sve digestivne funkcije u redu i da se radi o psihičkoj etiologiji.(1) Marcé je pomalo zaboravljen pa se u literaturi navode Sir William Gull, engleski liječnik iz Londona i i Charles Lasegue, pariški neuropsihijatar kao prvi koji su, neovisno jedan o drugome opisali anoreksiju. Gull anoreksiju nervozu naziva "histerična apepsia" u svom članku "Address in Medicine", objavljenom u meritornom medicinskom časopisu "The Lancet" dok Lasegue u časopisu "Archives Générales de Médicine" objavljuje članak "De l'anorexie hysterique". (2,3)
Termin anoreksija je nespretno izabran jer označava gubitak apetita. Kod anorektičnih pacijentica ne pojavljuje se stvarni gubitak apetita, već naprotiv, glad i stalna borba protiv uzimanja hrane.
Tko obolijeva od anoreksije?
Anoreksija nervoza tipično zahvaća mlade djevojke dobi 12 - 25 g, najveća je učestalost u dobi 14 - 17 g. Tjelesno zdrave djevojke počinju u adolescenciji s bezazlenom dijetom koja nakon nekoliko mjeseci dobiva vlastitu dinamiku i dovodi do gubitka 20 - 50 % dotadašnje tjelesne težine. Željeno mršavljenje nerijetko je potpomognuto uzimanjem ili zlouporabom laksativa i tableta za redukciju apetita kao i namjerno provociranim povraćanjem. Od neuobičajenog ponašanja vidi se prije svega impresionirajuća hiperaktivnost, pa se i one mršave poput skeleta nastoje intenzivno baviti sportom i fizičkom aktivnošću.
Epidemiologija
Pojavnost anoreksije i bulimije u porastu je od 60-ih godina prošlog stoljeća. Od anoreksije boluje 0.5 - 1 % adolescentica, i 10 - 20 puta je češća kod ženskog spola. Ovaj je poremećaj češći u razvijenim zemljama, osobito među pripadnicama profesija koje zahtijevaju vitkost (manekenske, balerine).
Smrtnost se pojavljuje u do 9% slučajeva (isključujući samoubojstvo). (4,5)
Etiologija
Točan uzrok anoreksije nije poznat, pa se tako navode brojni biološki, socijalni i psihološki čimbenici koji sudjeluju u nastanku ovog poremećaja. Na anoreksiju nervozu se može gledati kao na složeni poremećaj s individualnim, obiteljskim i mogućim kulturnim predisponirajućim čimbenicima. Rano postavljanje dijagnoze može znatno pridonijeti poboljšanju prognoze kod tih pacijentica jer još nisu nastupili različiti procesi bolesti koji se međusobno potkrepljuju. (6)
Biološki čimbenici
Neki autori podupiru genetsku predispoziciju anoreksije (5) jer je češća kod monozigotnih nego dizigotnih blizanaca. Nije međutim jasno što je to naslijeđeno što uvjetuje rizičnost za anoreksiju nevozu. Biološke hipoteze odnose se također na poremećaj osovine hipotalamus - hipofiza - ciljne žlijezde. Međutim, većina hormonalnih poremećaja normalizira se vraćanjem tjelesne težine, stoga je vjerojatnije da su navedeni hormonski poremećaji sekundarni a ne primarni. (7)
Psihološki i psihodinamski čimbenici
Središnju ulogu kod onih koji su pogođeni tom bolešću igra panično, često i sumanuto strahovanje da će biti suviše debela, i očajni pokušaji da se vlastite nagonske potrebe zadrže pod kontrolom.
Bolest gotovo redovno nastupa u okviru razvojne krize za vrijeme adolescencije. Bolest se shvaća kao pokušaj da se izbjegnu s adolescencijom povezane i/ili subjektino zastrašujuće tjelesne promjene i socijalni zahtjevi. Središnju ulogu kod onih koji su pogođeni tom bolešću igra panično, često i sumanuto strahovanje da će biti suviše debela, i očajni pokušaji da se vlastite nagonske potrebe zadrže pod kontrolom. Tijelo se doživljava kao rastući i prijeteći objekt koji se odbijanjem hrane treba držati pod kontrolom. Pacijentice - pretežno djevojčice, stoje pred za njih pretjeranim zahtjevima i osjećaju da nisu dorasle zadacima koje im postavlja socijalna uloga u adolescenciji, psihoseksualni razvoj i zadaci koje donosi odrastanje. Razdoblje adolescencije donosi niz zamišljenih prijetnji, posebno u odnosu na tijelo sa svojim oblinama, te doživljaj ženske seksualnosti kao pasivne i receptivne, što je za anorektičnu djevojku nepodnošljivo, asocirajući na pasivnost i nemoć. Pacijentice upadaju u intenzivne strahove i boje se da će u ovoj situaciji posve izgubiti kontrolu nad sobom i drugima. Tipično im nedostaje osjećaj autonomije. Svoje tijelo doživljavaju pod kontrolom roditelja, a samodisciplina i izgladnjivanje potvrda su uspostavljene kontrole nad vlastitim tijelom, jedinstvenosti i samostalnosti. (8)
Socijalni čimbenici
Različiti su sociokulturni utjecaji na sliku tijela i stavove prema hrani.
Utjecaj medija ovdje je značajan: miss SAD sve je mršavija i lakša, takve su i igračke za djecu (Barbie), a i modeli u Playboyu imaju sve nižu tjelesnu težinu. (9)
Promjene stereotipa tijela žene u smjeru naglašavanja vitkosti potvrdila su i istraživanja Garnera i sur. (10). Oni su ustanovili da se pri izboru američkih kraljica ljepote zadnjih 20 godina primjećuje jasna preferencija za vitkije kandidatkinje a u odgovarajućim časopisima se u dva zadnja desetljeća šeseterostruko povećao broj članaka o dijeti. Ovaj očiti sociokulturni pritisak na ženu se danas smatra suodgovornim za češće pojavljivanje anoreksije i bulimije nervoze.
Nije sasvim jasno kada i kako se usvajaju kulturni koncepti o ljepoti. Većina studija (11, 12, 13, 14) ipak se slaže da djeca usvajaju prevladavajuće kulturne pojmove ljepote prije adolescencije i da je mršavost na cijeni kod djevojčica još prije puberteta.
U zapadnim zemljama na kraju dvadesetog stoljeća, mediji imaju važnu ulogu u propagiranju i asimiliranju kulturnih stereotipa. U Španjolskoj su npr. istraživane reklamne poruke tokom 3 godine u ženskim časopisima i nađeno je da direktno ili indirektno, svaka četvrta reklama potiče na smanjenje tjelesne težine i da je većina takvih reklama namjenjena ženskoj populaciji u dobi od 14 do 24 godine, srednjeg ili višeg društvenog sloja, koje žive u gradovima s više od 50000 stanovnika. Demografska koincidencija s pojavom anoreksije pokazuje da se takve reklame mogu smatrati kulturnim faktorom rizika u toj bolesti. (15)
Iz sociološke perspektive nije moguće odvajati smetnje hranjenja kao što su anoreksija i bulimija nervoza od njihove socijalne etiologije i socijalnog simbolizma. Najvažniji socijalno-kulturni faktori poremećaja hranjenja su ideal vitkosti i nezadovoljstvo vlastitim tijelom i vlastitom figurom. Vitkost se u zapadnim industrijaliziranim zemljama izjednačuje s kompetencijom, samokontrolom, uspjehom, ljepotom, atraktivnošću i ekonomskim blagostanjem. (16)
Klinička slika
Osnovna oznaka sindroma anoreksije nervoze su ekstremni gubitak na težini, poremećaj slike tijela, intenzivan strah od debljanja, preokupacija tjelesnom težinom i hranom, dok bulimiju karakteriziraju epizode prejedanja praćene namjerno izazvanim povraćanjem, uporabom diuretika i laksativa.
Bulimični simptomi mogu biti dio sindroma anoreksije nervoze. Intenzivna preokupacija hranom zajednička je anoreksiji i bulimiji s manjim ili većim fluktuacijama tjelesne težine kod bulimije i značajnim gubitkom težine kod anoreksije. (5)
Kriva procjena veličine tijela značajna je u etiologiji poremećaja hranjenja.
H. Bruch (17) je izobličenu percepciju vlastitog tijela, odnosno izobličeni koncept tijela ("body image") kod anoreksije nervoze prikazala kao jezgru njihove psihopatologije. Ta izobličenje percepcije u doživljavanju vlastitog tijela stoje često u velikoj suprotnosti s dobrom intelektualnom razinom pogođenih, kojima ova diskrepanca može biti posve svjesna. Ove pacijentice imaju osjećaj da nemaju same kontrolu nad svojim tijelom, ponašanjem, potrebama i impulsima. Poremećaj sheme tijela poprima sumanute razmjere. Bolesnica se identificira sa svojim izgledom kostura i brani ga kao da je normalan. Postoji i poremećaj percepcije osjeta gladi, sitosti i umora, a nedostaje i seksualni poriv i njegove manifestacije. Smetnja sheme tijela se suprotstavlja liječenju. Pacijentice s najjačom krivom procjenom tjelesnih mjera tendiraju jače tome da poslije otpusta iz bolnice opet gube na težini. (6)
Kod zdravog razvoja usklađene su vlastita i tuđa procjena s obzirom na tijelo i odgovaraju jedna drugoj. Kod anoreksije je izobličena percepcija vlastitog tijela jedna od najupadljivijih smetnji. Svako ukazivanje da je izmršavljeno tijelo pretanko energično se odbacuje, naglašava se da je tijelo pravilno i normalno.
Oboljeli od anoreksije pokazuju perfekcionizam, opsesivno i nefleksibilno mišljenje, negativnu samoprocjenu, smanjenje seksualnog nagona, socijalnu izolaciju, a pojačanu anksioznost i depresivnost. Od velike je važnosti i utjecaj na drugu generaciju; kod žena koje boluju ili su bolovale od anoreksije češći je prerani porod i pojava poremećaja hranjenja u drugoj generaciji. (18) Hormonske promjene prisutne kod anoreksije zahvaćaju osovinu hipotalamus - hipofiza - gonade, što u žena dovodi do sekundarne amenoreje, a u djevojčica prije menarche može izazvati kašnjenje puberteta a u teškim protrahiranim slučajevima i trajne posljedice kao što su niži rast i slabije razvijene dojke.
Zbog smanjenog unosa hrane, povraćanja, uporabe laksativa i diuretika mogu se naći kliničko-laboratorijski znaci deficita vitamina i minerala, anemija, leukopenija, hipoalbuminemija, elektrolitska neravnoteža. Smanjena gustoća kostiju tumači se deficitom estrogena.
Često ove bolesnice pokazuju depresivne simptome kao što je npr. depresivno raspoloženje, socijalno povlačenje, razdražljivost, nesanica, smanjen interes za seksualnost. Razni oblici depresivnog poremećaja opisani su u oko 50% anorektičnih bolesnica. Često su upadljiva i obuzeto-prisilna obilježja, vezana ili nevezana za hranu. Mnoge osobe s anoreksijom stalno su zaokupljene mislima o hrani. Prežderavajuće/purgativni tip pokazuje probleme kontrole impulsa i veću labilnost u raspoloženju. (19, 20)
Tjelesni simptomi uglavnom se pripisuju gladovanju. Najočigledniji tjelesni nalazi su mršavost i amenoreja (izostanak najmnje 3 uzastopna ciklusa). Također može biti prisutna i hipotenzija, bradikardija, hipotermija i suha koža. Kod nekih osoba razvijaju se lanugo dlačice, fine pahuljaste dlačice na trupu. Osobe koje izazivaju povraćanje mogu imati eroziju zubne cakline.
Diajgnoza i diferencijalna dijagnoza
Prema Dijagnostičkom i statističkom priručniku Američkog psihijatrijskog udruženja (DSM - IV) (21) slijedeći su dijagnostički kriteriji za anoreksiju nervozu:
1. Odbijanje da se održi tjelesna težina na ili iznad minimalne težine za dob i visinu (gubitak na težini doveo je do održavanja težine na razini manjoj od 85% od očekivane; ili smanjeno dobivanje na težini tijekom rasta koje dovodi do tjelesne težine koja je manja od 85% od očekivane)
2. Izuzetan strah od dobivanja na težini ili debljanja
3. Poremećen način na koji se doživljava oblik i težina tijela, pretjerani utjecaj oblika i težine tijela na samoprocijenjivanje, ili odbijanje prihvaćanja ozbiljnosti niske tjelesne težine
4. Kod žena u generativnoj dobi postoji amnoreja tj. odsutnost najmanje tri uzastopna menstruacijska ciklusa
Pri opisu anoreksije nervoze koriste se slijedeći podtipovi:
1. restriktivni tip - postojanje gubitka na težini prvenstveno zbog dijete ili prekomjernog vježbanja; u vrijeme aktualne epizode ove osobe nemaju redovita oprejedanja ili pražnjenja
2. prežderavajući/purgativni tip - osobe koje se ubrajaju u ovaj tip redovito se prejedaju i/ili prazne (samoinduciranim povraćanjem, zlouporabom laksativa, diuretika, emetika) za vrijeme tekuće epizode.
Liječenje
Liječenje najčešće počinje nakon što se pojave somatske posljedice izgladnjivanja. Često je nužno bolničko liječenje da bi se postigla barem za dob minimalna tjelesna težina, korigirala neravnoteža elektrolita i dehidracija. Treba napomenuti da bolesnice najčešće odbijaju liječenje, bilo bolničko ili ambulantno.
Bolničko liječenje obavezno je za pacijentice čiji je gubitak tjelesne mase veći od 20% u odnosu na normalnu težinu prema dobi i visini, za pacijentice s teškim tjelesnim komplikacijama (edemi, hipoproteinemija, anemija), i za teško depresivne i suicidalne pacijentice. Tijekom hospitalizacije, svakodnevno se prati tjelesna težina, unos hrane i tekućine, ograničava kretanje neposredno nakon obroka kako bi se spriječilo izazivanje povraćanja.
Nema specifičnog lijeka za anoreksiju, a u liječenju se primjenjuju gotovo sve skupine psihofarmaka - antidepresivi, anksiolitici, antipsihotici, stabilizatori raspoloženja, no njihovo je djelovanje nespecifično. Primjena antidepresiva indicirana je u stanjima kad koegzistira anoreksija i depresivni poremećaj. Antipsihotici se primjenjuju kod izraženog sumanutog doživljaja slike tijela. U liječenju se primjenjuje i ciproheptadin, lijek s antihistaminskim i antiserotoninergičkim svojstvima, koji povećava apetit, ali su podaci o njegovoj efikasnosti nekonzistentni. U pacijenata s poremećenom kontrolom impulsa pokazano je dobro djelovanje karbamazepina i litija. Istodobnom primjenom psihofarmaka i psihoterapije značajno se poboljšava prognoza. Od psihoterapijskih metoda primjenjuje se obiteljska psihoterapija, kognitivno-bihevioralna psihoterapija i psihodinamska psihoterapija koja je osobito indicirana kao nastavak liječenja nakon što pacijentica izađe iz bolnice.
Različiti autori su postavili pretpostavke o mogućim profilaktičkim mjerama za poremećaja hranjenja, ali do sada nisu našli nikakvu primjenljivu osnovu. (22)
Zadaća je liječnika prepoznati znakove bolesti i nalaze i pravilno svrstati i ocijeniti njihovu težinu. U dnevnom radu s anorektičnim pacijenticama ova je zadaća osobito teška jer one negiraju svoje stanje i svoje tegobe taje ili bagateliziraju. Često će i svjesno varati liječnika.
U sklopu promocije zdravlja i zdravog načina života, velika se pažnja poklanja redukciji pretilosti i zdravoj prehrani. Aktivna promocija zdravlja započinje u školi edukacijom o prehrani i rizicima pretilosti. Valja voditi računa o tome kako će djeca razumjeti, prihvatiti i primjenjivati te informacije uz već prisutne socijalne poruke o neprihvatljivosti pretilosti i o važnosti koja se pridaje fizičkom izgledu. Lako se može dogoditi da jedan zdravstveni problem jednostavno zamijeni drugi. (23)
Istraživanja govore da je veći uvid u bolest što je pacijentica mlađa, što kraće bolest traje i što manje je vremena prošlo od najniže dosegnute težine. To ukazuje da treba poticati uvid u bolest po mogućnosti što prije. Na taj način se može izbjeći da se pacijentica saživi s bolešću i da ju prihvati kao datost i kao svoju sudbinu. Činjenica je da aktualno tjelesno stanje nasuprot središnjem psihičkom simptomu straha od dobitka težine nije povezano s uvidom u bolest. Značaj dobitka na težini u okviru terapije ne smije biti precijenjen. To važi samo za bolesnice koje nisu više vitalno ugrožene zbog pothranjenosti. Postignuće određene težine za tako stabilizirane pacijentice ne može se iskoristiti kao pouzdanu manifestaciju unutarnjeg procesa promjene. To već potvrđuju istraživanja koja empirijski dokumentiraju brzi pad težine nakon otpusta iz bolnice, ili utvrđuju samo podređeno značenje tjelesne težine za proces ozdravljenja u okviru subjektivnih izvještaja nekadašnjih pacijenata. (24, 25)
Literatura:
1. Silverman JA. Louis-Victor Marcé, 1828-1864: anorexia nervosa's forgotten mann. Psychological medicine 1989; 19:833-835
2. Vandereycken W, van Deth R. Who was the first to describe anorexia nervosa: Gull or Lasčgue?. Psychological medicine 1989; 19:837-45
3. Parry-Jones B. Historical teminology of eating disorders. Psychological medicine 1991; 21:21-8
4. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Synopsis of psychiatry. 7th edition, Baltimore Maryland, USA, Williams? 313(3):295-303
6. Köhle K, Simons C. Anorexia Nervosa. U: von Uexküll T. Psychosomatische Medizin. München, Urban ?118:34-38
8. Vidović V. Anoreksija i bulimija. Zagreb, 4P, 1998, str. 131
9. Szabó P. Body image and its disorders, body oriented therapy. Neurologia Croatica 1996, 45 suppl.2:36
10. Garner DM, Garfinkel. Socio-kultural factors in the development of anorexia nervosa. Psychological medicine 1980; 10:647-656
11. Edlund B, Hallquist G, Sjödén PO. Attitudes to food, eating and dieting behaviour in 11 and 14-year-old Swedish children. Acta Paediatr 1994;83:572-7
12. Tamber PS. Young children want to look like supermodels. BMJ 1996; 312:867
13. Hill AJ, Weaver C, Blundell JE. Dieting concerns of 10-year-old girls and their mothers. British Jornal of Clinical Psychology 1990;29:346-8
14. King MB, Bhugra D. Eating disorders: lessons from a cross-cultural study. Psychological medicine 1989; 19:955-958
15. Toro J, Salamero M, Martinez E. Assesment of sociocultural influences on the aesthetic body shape model in anorexia nervosa. Acta Psychiatrica Scandinavica 1994;89:147-51
16. Lee S. How abnormal is the desire for slimness? A survey of eating attitudes and behaviour among Chinese undergraduates in Hong Kong. Psychological Medicine 1993; 23:437-51
17. Bruch H. Anorexia nervosa: The Therapeutic Task. u: Brownell KD, Foreyt JP (ur.) Handbook of Eating Disorders, New York, Basic Books, 1986; 328
18. Rathner G. Multidimensional treatment of eating disorders (anorexia and bulimia nervosa). Neurologia Croatica 1996, 45 suppl.2:33
19. Fairburn CG, Cooper Z, Doll HA, Welch SL. Risk factors for anorexia nervosa: three integrated case-control comparisons. Arch Gen Psychiatry 1999;56(5):468-76
20. Wade TD, Bulik CM, Neale M et al. Anorexia nervosa and major depression: shared genetic and enviromental risk factors. Am J Psychiatry 2000;157(3) 469-71
21. Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje, četvrto izdanje, Naklada slap, Jastrebarsko 1996, str. 553
22. Wedel S. Zur Entstehung, Diagnostik und Behandlung der Pubertätsmagersucht. U: Klinische Psychologie Kongressbericht II, 1978; Hamburg. Hamburg, Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie, 1978
23. Hill AJ, Oliver S, Rogers PJ. Eating in the adult world: The rise of dieting in childhood and adolescence. British Jornal of Clinical Psychology 1992; 31:95-105
24. Franzen U, de Jong-Meyer R. Krankheitseinsicht bei Anorexia Nervosa Patientinen - Entwicklung eines Fragebogens und erste Anwendung. . Verhaltungsmodofikation und Verhaltensmedizin 1994; 15: 333-63
25. Howard WT, Evans KK, Quintero-Howard CV, Bowers WA, Andersen AE. Predictors of success or failure of transition to day hospital treatment for inpatients with anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1999;156(11):1697-702
Autor: Jasmina Grubišin, dr.med.spec. psihijatar
Klinika za psihijatrijuKBC Zagreb
( Izvor: www.plivamed.com )
OnLine psihološko savjetovalište, Magistar psiholoških znanosti Sandra Jovanović Miljko Specijalist traumatske psihologije, ponedeljak-subota od 18 do 19 sati www.Psycholog.Bayern email:
